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宿松县人民政府关于印发宿松县2017年新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
发布单位: 发布时间:2016-12-26 浏览 128 次

各乡、镇人民政府,县政府各部门、直属机构、派出机构:

《宿松县2017年新型农村合作医疗补偿实施方案》已经县十五届人民政府第123次县长办公会议审议通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

                宿松县人民政府

                 20161226

 

宿松县2017新型农村合作医疗补偿

实施 方 案

 

为全面落实全国及省卫生与健康大会精神,进一步深化医药卫生体制综合改革,提高参合群众医保待遇,创新监督管理方式,引导患者合理就医,促进医共体建设,落实综合医保政策,推动精准脱贫攻坚战略,结合2017年新农合基金收支变化因素及2016年运行质量,在兼顾政策连续性和持续性的基础上,特制订本实施方案。

一、基本原则

(一)着力引导参合群众一般常见病首先在门诊就医,确需住院的首选当地基层定点医疗机构,引导患者分级诊疗、双向转诊、理性就医。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,适度提高补偿比例,切实减轻大病患者医疗负担,全面落实健康脱贫综合医保政策,有效遏制因病致贫返贫现象,打赢精准扶贫攻坚战。

(三)以住院补偿为主、兼顾门诊受益扩面,体现向大病患者和特殊群体倾斜(鉴于新农合基金承受能力有限,原则上基金支付的实际补偿比不得超过85%)。

(四)加强监管,预防基金跑冒滴漏,基金管理坚持“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”原则。

(五)推动医共体建设,拓宽医保支付范围,建立节支共享新机制,体现医务人员劳务价值,引导医疗服务向基层延伸,着力培育防治并重新观念。

二、基金筹集

(一)2017年继续由中央、省、县三级财政配套补助与农民个人缴纳筹集基金,其中农民个人缴纳150元。

(二)农民以户为单位参合,一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇,中途不入也不退,家庭成员不得选择性参合,农民家庭中小学生必须跟随家长参合。

(三)五保户、城乡低保户、重点优抚对象、建档立卡贫困户参合金按相关政策执行。

三、基金用途

新农合基金可用于参合农民医疗费用补偿、乡村医疗机构诊疗费与签约服务费、医共体按考核要求应分享的结余份额,不得用于经办机构工作经费等其他支出。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下6个部分进行分配:

(一)风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

(二)门诊补偿基金。原则上按当年筹集基金的90%*20%予以安排。主要用于门诊统筹、慢性病、特殊慢性病、普通大额门诊、日间门诊手术、家庭医生签约服务包、一般诊疗费等方面,其中门诊统筹基金用于乡、村两级定点医疗机构支付参合农民政策范围内普通门诊医疗费用,但门诊统筹封顶线差额部分不能用于冲抵下一年度个人参合金,不得向参合农民返还现金。

(三)住院补偿基金。包括普通住院、按病种付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

(四)大病保险基金。按人均30元切块设立大病保险基金(建档立卡贫困人口按健康扶贫相关政策执行)。

(五)意外伤害保险基金。按人均8元切块设立无他方责任意外伤害保险基金(不含建档立卡贫困人口)。

(六)原则上当年基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金),累计结余一般应不超过统筹基金的25%(含风险基金)。医共体达到相关考核目标的,可按规定共享份额内的结余部分。

四、医疗机构分类

将县内外新农合定点医疗机构分为七类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科)。省外定点医疗机构参照执行。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省、县新农合管理机构联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

省内外政府举办的非我县认可的定点医疗机构参照执行。

VI类:未被纳入我县管理“黑名单”的非政府举办的非盈利性医疗机构(微波、红外线、红光等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围;二级以下医疗机构开展的利普刀、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围)。

Ⅶ类:被省卫计委及县卫生计生部门通报的省内外预警医院。

五、住院补偿

(一)起付线和补偿比例

1、起付线

2017年度省内各定点医疗机构起付线维持2016年度标准不变,Ⅰ类不低于150元、Ⅱ类不低于400元、Ⅲ类不低于500元、Ⅳ类不低于700元、Ⅴ类及以下不低于2000元(具体额度见附件1)。

2、补偿比例

在省内外七类医疗机构住院可报费用的补偿比例如下表:

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

VI

Ⅶ类

分类对应机构

乡镇一级医院(卫生院)

县内一级二级医院

省、市级医疗

机构

政府举办非协议医院

非政府举办非协议医院

预警医院

起付线

150

按省卫计委确定的标准

执行

2000

2500

3000

300元以下部分80%

1000元以下部分70%

1.5万以下部分60%

1.5万以下部分55%

50%

40%

300元以上部分88%

1000元以上部分83%

1.5万元以上部分71%

1.5万以上

部分66%

有关说明:

1)提倡基层首诊,鼓励双向转诊,实行外转审批。在医共体牵头医院赋予权限的乡镇卫生院和村卫生室履行电子转诊手续的,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院补偿比例相应提高1个百分点;医共体内相互转诊的(72小时内),可免除下级医疗机构起付线额度;在县域医共体牵头医院住院后确需外转治疗的(15天内),减免其县级医院住院起付线,其县外补偿比例提高2个百分点(未住院经电子备案外转的提高1个百分点)。

2)县民部门应及时提供重点优抚对象、五保户、低保户身份信息,五保户住院免起付线;重点优抚对象、低保户每年免除首次住院起付线。对信息遗漏能提供确凿证据的,可办理信息补录,但优待政策只能自补录之日享受,前期已发生的补偿不予追溯。

3)在省外协议医院住院,起付线不低于1000元,补偿比例参照Ⅳ类标准执行;县外非协议医疗机构住院统一按公立(二甲以上民营医院非男、妇、肛肠科等非新农合限制科目可比照执行)、非公立、预警医院对应参照V类、VI类、Ⅶ类标准执行。

4)单次住院起付线以下费用个人自付,且单次住院费用未达到该级医疗机构起付线的不予补偿。多次住院,每次均扣减起付线。特慢病(恶性肿瘤放化疗、重性精神病、白血病、脑瘫康复治疗等)需要分疗程治疗且在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

5)原则上在非定点医疗机构及被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。

6)对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中草药(含有批准文号的中药制剂)的住院报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

7)对被省卫计委及县卫生计生部门纳入管制的预警医院住院,首次住院补偿封顶线1万元,再次住院不予补偿。

8)新农合定点医疗机构实行出院即时结报(县外医院分娩补偿可委托各乡镇卫生院办理),县合医局结算统一实行银行转账,参合患者结报新农合补偿需持住院(门诊)发票、出院小结、费用清单、本人身份证(16周岁以下患者持户口本及家庭成员身份证)、患者家庭农业补贴发放存折,慢性病需加持慢性病就诊卡,分娩需加持出生医学证明,五保户需加持五保供养证(县外加持备案证明)、重点优抚对象需加持优抚证,代理人须加持代理人身份证及复印件,意外伤害结算需患者本人或患者亲属(需同时持有患者户口本及亲属身份证),县外外伤类结报时限在6个月内,非外伤类结报时限截至20181231日,逾期视为自动放弃。

(二)保底补偿

在公立医院住院治疗(含慢病门诊)的,扣除起付线后,若因目录内费用低导致实际补偿比未达到40%的,可执行保底补偿。保底补偿体现向大病倾斜原则,对不同额度的医药费用实行分段保底补偿,各费用段的保底补偿比例如下:

费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿

比例

40%

50%

60%

注:1、多次住院者,须将累计总费用减去累计起付线后,对应上述分段比例,计算“保底补偿”金额;2、外伤、六类与七类医院住院及日间手术、普通大额门诊、计划生育辅助治疗均不纳入保底范围;3、单次检查费用在5000元以上部分、单支(粒、盒)药品在10000元以上部分、单个材料在30000元以上的部分不纳入保底补偿;4VIP病房单日超过60元的部分不纳入保底补偿。

(三)补偿封顶线

参合患者当年住院及特慢病门诊获得补偿累计最高限额为26万元(不含大病保险补偿)。

(四)定额补偿

1、住院分娩补助(补偿)

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助700元。分娩合并症、并发症,设立起付线2500元,可补偿费用在1万元以下的部分按协议医院50%、非协议医院40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助(出现合并症、并发症实际补偿金额低于700元的按700元补偿)。

2、按病种付费定额支付:相关定点医疗机构均要严格执行按病种付费管理政策,对纳入按病种付费的病种不设起付线、药品不受新农合目录及诊疗项目目录限制、不受年补偿封顶线限制,具体病种、限额及补偿比例按有关文件精神实行动态管理。

(五)意外伤害住院补偿(县外不实行即时结报)

1、无他方责任的意外伤害,年补偿封顶线为4万元。

2、申请外伤住院补偿,须提供当次出院小结、费用清单、住院发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。

3、对有责任的各种意外伤害,如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自残、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

4、对7周岁以下、70周岁以上的意外伤害,经调查无他方责任的,原则上可以参照疾病住院补偿待遇执行。

5、对大于7周岁、小于70周岁的意外伤害,对经调查无他方责任的,其住院可报费用起付线以上的部分,按照乡镇卫生院68%、县级医院48%、县外医院33%补偿。对意外伤害的后续功能性康复治疗(骨折取内固定除外),且距首次出院达到2年以上的,可以按疾病住院予以补偿(原为统一执行外伤补偿)。

6、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

7、对误食异物、非他方责任烧(烫)伤、蛇咬伤等外伤,原则上可以参照疾病住院补偿待遇执行。

8、除参加商业保险外,意外伤害一律凭原件报销,转账存折必须是患者家庭的农业补贴发放存折。

9、兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。对存在举报的,应迅速组织调查,对举报属实的,不予支付补偿金,对已拨付的补偿金采取劝返或司法程序追回。

六、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病门诊在县内定点医院治疗实行即时结报,不设起付线;汇总到县合医局结算的,可报费用每次扣减100元起付线后,按60%予以补偿,年度补偿封顶线为3500元〔其中慢性活动性肝炎(含丙肝)、肝硬化(含失代偿期、乙肝后肝硬化)、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全(非透析期)、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎的封顶线为7000元〕。若因治疗该慢性病的药品不属于新农合目录内药品而导致实际补偿比过低的,则对起付线以上部分按40%进行保底补偿。

常见慢性病包括以下病种:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期(含烟雾病)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎(含丙肝)、肝硬化(含失代偿期、乙肝后肝硬化)、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全(非透析期)、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿类疾病(风湿性及类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎、干燥综合症)、脑瘫、重症肌无力、股骨头坏死、运动神经元疾病、原发性紫癜(包括血小板减少症或增多症)、矽肺(含尘肺)、伯格氏病(慢性血栓闭塞性脉管炎)、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、结缔组织病。

2、特殊慢性病的门诊补偿,每次结算可报费用扣减100元起付线后,其可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行,多个级别医院发生费用的,统一按金额最高级别医院补偿政策执行。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“特慢病”)的可补偿费用是指针对该病必需(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。“特慢病”的鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

4、其他慢性病补偿政策

1)参合患者在县疾控中心门诊治疗肺结核时间达到6个月的,每人每年给予300元定额补偿。

2)重性精神病患者在县外专科医院或综合医院精神科住院及门诊均按可报费用的75%报销。

3)肾衰患者在县内透析治疗政策内按90%报销。

(二)普通门诊补偿

1、门诊统筹可在乡镇卫生院及定点村卫生室开展,年补偿封顶线为80元,实行当年统筹当年有效管理,家庭成员可以共同使用,16岁以下少年儿童可绑定参合家庭其他成员办理补偿结算。补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例为60%(享受健康脱贫的贫困人员实际补偿比提高到70%),单次门诊补偿封顶线乡镇、村为35元。同一患者每天门诊补偿乡镇最多2次,村室1次,补偿金由门诊统筹收治机构窗口垫付。按上年同季度门诊收治量,对各机构实行门诊统筹总额预算管理。

2、大额门诊补偿。未纳入我县慢性病病种的患者,在二级以上公立医院单次或一个月内连续治疗发生的合规的大额门诊费用,累计金额在2000元以上的部分,按40%予以保底补偿,年补偿封顶线2000元,每人每年仅给予一次补偿。

(三)日间手术补偿

对因病情允许,在公立医院门诊开展的日间手术费用纳入统筹支付范围,起付线500元,按可报费用的60%予以补偿 ,单次补偿封顶线1000元。

(四)医改支持资金

1、门诊统筹一般诊疗费。参合人员在乡镇卫生院门诊,一般诊疗费每人次10元,新农合基金支付8元;在一体化管理的行政村卫生室门诊,一般诊疗费每人次6元,新农合基金支付5元。门诊统筹一般诊疗费总额预付以乡镇为单位,同一患者每天限定1次,具体预算额度按省定公式测算后另文印发。

2、家庭医生签约服务包补助(按有关文件执行)。

3、医共体共享节支成果(按有关文件执行)。

七、其他补偿

(一)新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单价在5000元以上的任何特殊检查治疗项目,最高按单价5000元计算;单次(项)特殊治疗性的材料费用,单价50元以上国产材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用;新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2016年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

(二)鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院前3天内的检查和急诊费用可纳入本次住院报销;住院期间(限收住医院缺乏相应检查设备)到上一级医院所做的与病情相关的检查费用,按上级医院对应比例予以补偿,并由收治医疗机构垫付补偿金。对于越级检查费用、上级检查费用大于下级住院费用的,新农合基金不予支付。

(三)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%且不设起付线,最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元;7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只最高补助额为3500元。

(四)10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比为50%

(五)要求患者一律持原件报销,但自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的,在非即时结报的定点医疗机构住院,原则上凭医药费用发票原件申请补偿。县外就读学生在学习地或外出农民工在务工地参加当地基本医疗保险制度的参合患者,既可凭原件申请补偿,也可凭原件存档机构加盖印章的复印件、补偿结算单原件,普通住院患者对补偿余额部分扣除起付线后进行保底补偿;非他方责任意外伤害患者对补偿余额部分的80%扣除起付线后,再按就诊医院意外伤害报销比例进行补偿。

(六)在县血防站、县妇幼保健和计划生育服务中心、县残联精神康复中心住院治疗,比照乡镇卫生院住院补偿比例执行。

(七)动物咬伤且找不到责任方,门诊注射抗狂犬病毒免疫球蛋白者,给予400元定额补偿。注射机构(乡镇级以上)窗口垫付补偿金,申请复审需提供被咬伤患者的注射费用发票原件及不能找到责任方证明、身份证、结算单等材料。

(八)五保户患者因病住院综合补偿比例为90%。县外治疗需履行转诊手续,否则不享受优待补偿比例。

(九)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女),对确需实施辅助生殖手术的,向卫生计生部门书面申请,批准后由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别医院住院补偿待遇,但最高支付限额为2万元。

(十)捐赠器官移植手术的参合患者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及配型、检测检验、运输、储存等相关费用),纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

(十一)鼓励参合年度内出生的待产婴儿随父母提前参合,对于未提前参合的新生儿,父母参加我县2017年新农合的,可在出生当年6个月内(20171231日之前)随父母补办参合手续,享受当年新农合补偿待遇。

(十二)对因诈骗关联、协助替诊被县合医局纳入“黑名单”管理的家庭,建立惩罚机制,家庭成员当年真实发生的住院费用,减半支付补偿金。

八、商业保险补偿

(一)大病保险补偿。新农合补偿后,对年度内累计住院(不含外伤、计划生育辅助生殖手术、日间手术、普通大额门诊及六类、七类医疗机构治疗,单次检查费用在5000元以上部分、单支(粒、盒)药品在10000元以上部分、单个材料在30000元以上的、VIP病房单日超过60元的部分不纳入大病保险补偿)扣除累计起付线后,自付费用在2万元以上的部分,在正常结算时,县新农合信息管理平台同步生成大病保险补偿额度并“一站式”发放,年度大病保险补偿封顶线为14万元(具体实施方案见附件2)。

(二)意外伤害保险补偿。对按无他方责任意外伤害待遇结算的,由投保公司先行核查,查实为责任意外伤害的,予以追回新农合补偿金,属于无他方责任的,从意外伤害保险基金中扣除住院起付线后,按可报费用减去当次住院起付线后的10%再次予以补偿,年补偿封顶线2万元(不包括乡镇卫生院的意外伤害住院患者、按正常生病待遇补偿的患者)。

九、定点医疗机构目标管理

(一)按时登记上传信息。县内所有定点医疗机构,入院新农合登记及参合身份核查必须在72小时内完成,医疗机构上传及时率不达标的(上传及时率90%),每少一例扣款50元,对超时登记的,不得享受“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”及“新农合药品目录”内的中草药(含有批准文号的中药制剂)增加10个百分点的报销比例鼓励政策;对不实时上传收治及住院费用清单信息的,县新农合基金将不予支付垫付款;县内定点医疗机构出院,即时结报时限不得超过7天。

(二)切实提高病案质量。对电子病历上传不及时或核心信息不全的,暂缓支付垫付金。

(三)确保补偿真实合规。患者实名制登记入院后,所在科室填制患者参合核对表(需黏贴患者身份证复印件,科室主任、护士长、住院医师须履行床头核实并签名确认),患者持该表到新农合窗口完成新农合入院登记后,将该表交护士工作站保管,出院时携带该表办理出院结算手续。对因工作程序不到位或医患串通替诊的、对将不可补偿项目及疾病诊断通过篡改病历达到报销目的,一经查实,按补偿额的5倍予以扣除该院垫付补偿金。

(四)控制费用不合理增长。县内定点医疗机构要从控制目录外药品、合理使用医用耗材、规范检查、清理收费项目、加强预警药品管理等方面,控制费用不合理增长(五保户若使用目录外药品需经乡镇政府或村委会同意),确保正常住院扣除起付线后实际补偿比县级达到70%、乡镇达到80%,以季度为周期,每少一个百分点扣除当季度补偿总额的1%,并依此类推。以季度为考核周期,对预警药品超限部分,新农合全额扣减垫付金;对药品费、检查费、材料费“三费”控制超标的,即上年度三费占比达到65%55%-65%之间、55%及以下的,本年度涨幅三费涨幅分别不得超过1%3%5%,对应涨幅以上的部分,将扣除考核时段的所超幅度的垫付金,扣减办法如下:不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”实际涨幅-对应限定涨幅)%×2017年某季度该医院的参合出院人数×该医疗机构2017某季度次均“三费”(按病种付费的病例不纳入统计与计算范围)。

(五)提高按病种付费出院人次占比。提高按病种付费病种执行率,严厉打击在执行按病种付费过程中门诊购药、门诊检查、分解住院、费用超标后随意退出等投机行为,县人民医院、中医院按病种付费出院人次应占新农合出院患者的50%以上。

(六)限制定点医疗机构对不设起付线病人的收治人数占比,以季为统计周期,Ⅰ类不得超过出院总数的20%,Ⅱ类不得超过出院总数的15%,Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类均不得超过出院总数的5%。超过以上规定比例的住院人次的所有费用,由收治医院承担患者的报销待遇。

年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次,第5次起新农合基金拒付(分疗程间断多次住院的病种除外)。

(七)治理门诊挂床住院行为,控制每年在床人次上限。以年为统计周期,各定点医疗机构每年在床人次上限=核定床位数×365天÷次均住院日。对超出部分的补偿金,新农合基金减半支付。

(八)鼓励医院开展患者先预交自付金住院后结算补偿,缓解患者筹集医疗费用压力;县合医局可提前1个月适当预拨补偿金,缓解医院垫资压力。

十、不予补偿范围

(一)服务类项目

挂号费、病历工本费、出诊费、院外会诊费、自请特别护理费、特殊医疗服务费、各种帐单工本费等。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容、非功能性整容、矫形手术等,如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫形口吃、斜视、屈光不正、视力矫正、雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、鞍鼻等;

2、各种预防、保健性的诊疗项目,如各种预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

(三)设备及医用材料类

眼镜、义齿、义眼、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(或疾车)、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。

(四)治疗项目类

1、前列腺增生微波(射频)治疗、麻醉手术后镇痛新技术(如镇痛泵、止痛床)等诊疗项目;

2、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目;

3、各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目;

4、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目;

(五)医疗服务设施类

1、就()诊交通费、急救车费、空调费、婴儿保温箱费以及水、电气等费;

2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费;

3、一次性生活物品费用;

4、住院床位费乡镇卫生院每床日高于10元部分,县级医院每床日高于30元部分,县外每床日高于30元部分,重症监护病床每床日高于60元的部分,VIP病房单日超过60元的部分。

(六)非保障对象投机重复参合

对已参加我县职工医保的在职及退休人员、已参加城镇居民医保的非农人员,投机重复参加新农合的,不得享受新农合补偿待遇。

(七)其他

1、打架斗殴、犯罪行为、酗酒、戒毒、性传播疾病、封建迷信或邪教活动等人为因素造成的伤害;

2、出国及出境期间所发生的一切医疗费用;

3、因不接受预防接种所致疾病医疗费用;

4、交通事故、医疗事故、以及其他责任事故引发的诊疗项目;

5、纳入“黑名单”管理的医院发生的费用;

6、医疗机构非电脑打印的、非政府财税部门监制的收费票据、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用;

7、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》、国家基本药物及省补充药品之外的药品费用和省物价部门规定不可收费的项目。

8、合规费用指与疾病关联、在医疗机构发生(黑名单、预警医院除外)的诊疗费用。

本方案自201711日起执行。我县其他文件中与本方案规定不一致的以本方案为准。

 

附件:1、宿松县省内各类新农合即时结报定点医疗机构

起付线一览表;

2、宿松县2017年新农合大病保险补偿实施方案。

 

 

 

附件1

 

宿松县省内各类新农合即时结报

定点医疗机构起付线一览表

医疗机构名称

机构类别

起付线

县内Ⅰ类医疗机构

Ⅰ类

150

宿松县人民医院

Ⅱ类

470

宿松县中医院

Ⅱ类

460

宿松县血防站

Ⅱ类

400

宿松县疾控中心

Ⅱ类

400

宿松县计划生育服务站

Ⅱ类

400

宿松东城人民医院

Ⅱ类

460

宿松县景隆医院

Ⅱ类

460

宿松县残联精神康复专科

Ⅱ类

400

宿松县惠民医院

Ⅱ类

460

安庆施汉彬爱尔眼科医院

Ⅲ类

650

安庆市第二人民医院

Ⅲ类

970

安庆市第一人民医院龙山院区

Ⅲ类

1110

安庆市纺织医院

Ⅲ类

820

安庆市精神病医院

Ⅲ类

1300

安庆市石化医院

Ⅲ类

1130

安庆市中医医院

Ⅲ类

870

海军安庆医院

Ⅲ类

1230

安徽省第二人民医院(原省立新安和友谊医院)

Ⅳ类

1780

安徽省立儿童医院

Ⅳ类

1640

安徽省立医院

Ⅳ类

3210

安徽省胸科医院(原安徽省肺科医院)

Ⅳ类

2480

安徽医科大学第二附属医院

Ⅳ类

2880

安徽医科大学第四附属医院

Ⅳ类

1600

安徽医科大学第一附属医院

Ⅳ类

3430

安徽中医药大学第二附属医院(原安徽中医学院附属针灸医院)

Ⅳ类

2260

安徽中医药大学第一附属医院

Ⅳ类

2400

安庆市第一人民医院

Ⅳ类

1290

安庆市立医院

Ⅳ类

1470

解放军第一零五医院

Ⅳ类

2830

武警安徽省总队医院

Ⅳ类

2120

合肥市第二人民医院

Ⅳ类

1810

合肥市精神病医院

Ⅳ类

1950

武汉亚洲心脏病医院

Ⅳ类

1800

黄梅县眼科医院

Ⅳ类

1000

九江市第一人民医院

Ⅳ类

1500

九江市中医院

Ⅳ类

1500

九江市第三人民医院

Ⅳ类

1500

九江市第五人民医院

Ⅳ类

1500

九江市中山眼科医院

Ⅳ类

1500

九江学院附属医院

Ⅳ类

1500

九江市妇幼保健院

Ⅳ类

1500

解放军一七一医院

Ⅳ类

1600

安徽省济民肿瘤医院

V

2250

附件2

 

宿松县2017新农合大病保险统筹补偿实施方案

 

为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、返贫问题,根据《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔201555号)的精神要求,结合我县2016年新农合基金运行的实际情况,制定本实施方案。

一、基金筹集

新农合大病保险资金原则上按照每年度每参合人口30元的标准从新农合基金中切块列支,大病保险资金由新农合基金按照合同规定支付给承办机构,承办机构建立专账管理、专项核算。

二、基金用途及合规费用范围

(一)基金用途

1、支付新农合大病保险合规可补偿费用;

2、支付大病保险合同约定的承办机构合理盈利。

(二)合规费用范围:参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围,多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围:

1.在非新农合定点医疗机构、VI类医疗机构、类(预警医院)、非医疗机构发生的医药费用;意外外伤、日间手术、大额门诊补偿及计划生育辅助生殖手术。

2.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。

6.单价(计价单位:支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。

7.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。

12.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15.已享受其它政府举办医疗保险支付的。

16.统筹地区规定的其它不合规的医药费用。

三、补偿标准与补偿办法

(一)起付线

大病保险起付线为2万元。

(二)合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线(多次起付线累计计算)—大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

(三)大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例(%

费用分段

医疗机构补偿比例

起付线-5

40%

5万-10

50%

10-20

60%

20万以上

70%

(四)大病保险封顶线

大病保险参合年度内封顶线14万元。

四、大病保险报销

(一)自愿选择

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

(二)报销次序

1参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销。

2、自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。

3、重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。

(三)补偿地点

1.各定点医疗机构。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”结算。

2.大病保险承办机构在县合医局服务大厅设立服务窗口,参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,在大病保险承办窗口办理大病保险结报(通过网银转帐支付),原则上在参合年度次年331日之前完成结报服务,逾期不再受理。

(四)补偿材料

按照必要与简便原则,大病保险补偿需提供以下材料:

1.参合居民身份证或户口簿原件;

2.新农合补偿结算单;

3.费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件;

4.出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件;

5.医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件。

6.其它规定的需提供的证明材料。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,大病保险承办机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度地方便参合患者办理大病保险补偿。

五、其他说明

(一)新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,各乡镇和定点医疗机构应做好舆论宣传和政策解释。

(二)本方案从201711日起开始实施,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。

(三)建档立卡贫困人口新农合大病保险报销政策按《宿松县贫困人口综合医疗保障制度实施细则》(松政办秘〔2016148号)文件规定执行。

(四)本方案由县合医局负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:省卫生计生委,省财政厅,省民政厅,省新型农村合作医疗办公室,县委各部门,县纪委,县人武部,县人大常委会办公室,县政协办公室,县法院,县检察院,各人民团体。

宿松县人民政府办公室                      20161226日印发